Preenchedores faciais: aplicação em áreas críticas

Cobertura jornalística: Cecilia Felippe Nery

Dois produtivos debates marcaram o primeiro encontro entre docentes promovido pela FACE. O evento foi realizado no auditório do BOC São Paulo, com a presença de cerca de 40 formadores de opinião da Harmonização Orofacial.

Graças ao formato do evento, com importantes professores tanto na mesa de debates como na plateia, a discussão foi travada em alto nível. Além das mesas-redondas sobre preenchedores faciais e de toxina botulínica, os participantes também puderam conhecer, em primeira mão, mais informações sobre o lançamento da revista.

Na atividade, os professores Diogo Melo, Eloá Luvizuto, João Macedo e Lucila Largura falaram sobre a utilização dos preenchedores faciais. A discussão teve a mediação de Luciano Artioli.

Outras mesas-redondas devem ser promovidas pela revista FACE nos próximos meses, e seu conteúdo será publicado em edições futuras da revista. A gravação das atividades também será disponibilizada com exclusividade para assinantes da FACE.

Veja abaixo o fruto desse importante debate sobre a aplicação de preenchedores faciais em áreas críticas.

Aplicação de preenchedores faciais em áreas críticas

Diogo Melo
Especialista em Ortodontia; Coordenador e professor – Instituto Famma Harmonização Orofacial; Consultor científico – Perfechta Brasil.

Eloá Luvizuto
Especialista em Implantodontia e Periodontia FOA/Unesp; Mestre e Doutora em Odontologia, área de Clínica Integrada FOA/Unesp; Pó s-graduada pela Universidade de Medicina de Viena/Áustria departamento de cirurgia oral; Pó s-doutorado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial FOA/Unesp; Professora do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – Unesp; Professora colaboradora do curso de mestrado em Implantodontia da Uniara; Consultora científica i-Thread; Autora do livro “Arquitetura Facial”.

João Macedo
Doutor em Laser em Odontologia – UFBA/UFPB; Especialista e Mestre em CTBMF – Universidade Pierre e Marie Curie, Paris 6; Especialista em DTM e Dor Orofacial – CFO.

Lucila Largura
Pós-Doutoranda em Bioengenharia – UFPR; Doutora em Ortodontia – PUC/PR; Especialista e Mestre em Ortodontia – SLM; Pós-graduada em Terapêutica Odontológica com Toxina Botulínica e Preenchimento Orofacial – Detox/USA e Universidade Argentina John F. Kennedy (UK); Coordenadora Nacional e Internacional dos cursos de pós-graduação em Harmonização Orofacial – IOA Miami.

Moderação

Luciano Artioli Moreira
Graduação em Odontologia e Mestrado em Diagnóstico Bucal – Universidade Camilo Castelo Branco; Graduação em Administração de Empresas – Universidade São Marcos; Especialização em Patologia Bucal – Universidade de São Paulo; Doutorado em Saúde da Criança e do Adolescente – Universidade Estadual de Campinas; Um dos pioneiros da Harmonização Orofacial no Brasil, ministrando cursos sobre esse tema desde 2008.

Escolha de material

Luciano Artioli
Vamos começar o debate falando sobre os tipos de materiais preenchedores que vocês têm preferência. Para evitar que essa resposta fique muito ampla, vamos manter o foco nos ácidos hialurônicos.

João Macedo
• O primeiro critério de escolha deve ser sempre a qualidade do produto. No entanto, quando existem marcas com resultados semelhantes, o cirurgião-dentista deve dar preferência às empresas que apoiam a Odontologia.
• Vale lembrar que preço alto não é garantia de qualidade para os produtos. Mas é natural que o profissional precise desembolsar mais por um produto de primeira linha.
• Cada terapia tem objetivos específicos. Além disso, as aplicações são feitas em diferentes regiões da face. Diante disso, é natural que a escolha dos materiais seja feita conforme suas diferentes propriedades. Respeite a orientação das empresas.

Eloá Luvizuto
• A qualidade dos produtos, nas suas indicações corretas, muitas vezes está diretamente relacionada ao seu preço.
• É natural que os profissionais iniciantes busquem os produtos mais baratos, mas essa escolha pode ser desvantajosa. Recomendo aos meus alunos que experimentem todos os produtos disponíveis nas suas indicações corretas para que eles tirem suas próprias conclusões e optem pela marca que melhor se identificam.
• Utilizamos diversas marcas nos cursos que nossa equipe ministra, de forma que foi possível observar os resultados de cada uma delas e identificar de forma precisa a melhor indicação para cada produto.
• O rendimento do produto durante a aplicação e o tempo de duração do preenchimento são fatores importantes na escolha de uma marca.
• O sucesso do tratamento dependerá dos seguintes fatores: técnica de aplicação, indicação correta do produto, qualidade do produto e saúde geral do paciente. Pacientes com doenças autoimunes possuem maior risco de desenvolver reação de corpo estranho.

Diogo Melo
• A maior causa de complicações nos tratamentos com preenchedores é pela escolha equivocada do fármaco. Nesses casos, embora exista uma tendência a atribuir ao produto a culpa pelo insucesso, na verdade, a responsabilidade é do profissional, que não se preparou de maneira adequada.
• O tratamento deve sempre ser iniciado pelo diagnóstico
e pela definição de objetivos. Deve passar pelo planejamento, com dosimetria e modelagem. Só então ele faz a escolha do fármaco. No entanto, na maioria dos casos, o profissional adquire um produto sem saber exatamente como será usado. Qualquer paciente que chega à clínica será tratado com o que estiver na gaveta.
• Para aproveitar preços baixos, os profissionais ainda usam material sem registro na Anvisa, colocando o paciente em risco e prejudicando a credibilidade da Odontologia.
• Muitos tratamentos de reconstrução ainda são realizados de maneira equivocada, por desconsiderar a necessidade de recompor a volumetria óssea antes de atuar na bioplastia.

Luciano Artioli
• Usar qualquer produto sem registro na Anvisa é crime. Não devemos fazer concessão com relação a esse assunto.
• A técnica utilizada é tão importante quanto à qualidade do produto, pois boa parte dos problemas que temos é por erro de técnica.

Aplicação em regiões críticas: goteira lacrimal e nariz

Luciano Artioli
Vamos falar sobre preenchimento da goteira lacrimal e da região em torno do nariz, em diversos ângulos. Vocês preferem agulhas ou cânulas? Quais técnicas utilizam?

João Macedo
• Felizmente, eu tive poucos insucessos utilizando preenchedores em minha carreira. Dentre eles, a maior parte aconteceu com preenchimento de goteira lacrimal, principalmente no início da minha trajetória.
• Hoje eu vejo que muitos de meus erros eram de diagnóstico, pois eu não tinha conhecimento para identificar os diferentes tipos de olheira: estrutural; pigmentada e mista. Sem considerar essa informação, nem sempre o preenchedor atinge os resultados esperados.
• Outro motivo de insucesso era que eu fazia as aplicações de forma muito superficial. Quando isso acontece, forma-se uma bolsa que decorre da retenção do líquido linfático. O resultado é muito ruim. Basta fazer as aplicações mais profundas para evitar esse tipo de problema.
• Eu ensino o preenchimento da goteira lacrimal tanto com cânula, que é a minha preferida, como com agulha. No caso da agulha, o inconveniente é o risco de atingir um vaso e o paciente ficar com área roxa de três semanas a um mês. Para diminuir esse tipo de ocorrência, minha dica é colocar gelo de cinco a oito minutos na região antes da aplicação. Outra recomendação é evitar chegar perto do duto lacrimal.
• O cirurgião-dentista é o profissional que melhor conhece a anatomia da região, mas ainda é insuficiente. Alguns colegas são muito afoitos, fazendo intervenções em áreas críticas sem o cuidado necessário. Outros são inseguros demais, mesmo atuando em uma região sem risco. Por isso, é preciso dedicar mais tempo ao estudo da anatomia.
• Em relação aos preenchimentos na região do nariz, recebemos na SBTI diversos relatos de insucesso de colegas solicitando ajuda. Houve uma explosão de necroses na região.
• Muitos dos insucessos decorrem do uso de agulhas, quando o correto seria a utilização de cânula. Outro erro grave é a utilização de quantidades absurdas de preenchedor.

Lucila Largura
• Goteira lacrimal é sempre feita com cânula. Eu adotei esse critério principalmente tendo como base a revisão de literatura que fiz para o livro “Mulher Dentista Mulher”. Além disso, tenho uma boa experiência executando esse procedimento.
• Para trabalhar na região do nariz, em alguns casos, eu dou preferência ao uso de fios de sustentação, usando os preenchedores de forma complementar, com cânula.
• Nas redes sociais, eu já vi profissionais aplicando 2 mL de preenchedores no nariz. Acho essa abordagem inadequada.

Eloá Luvizuto
• Na região de goteira lacrimal nossa equipe começou os preenchimentos com cânula, depois quando começou a ser divulgado o MD Codes, experimentamos o uso das agulhas nesta área. Eu observei que os alunos aprendem mais facilmente a técnica das agulhas. De fato, edemas e hematomas são maiores nesta área com uso de agulhas.
• Eu não recomendo compressa de gelo após preenchimento orofacial, pois há o risco de isquemia tecidual e necrose superficial. Região de goteira lacrimal o tecido é muito fino e o nariz é pouco vascularizado.
• Para reestruturação da parede infraorbitária, utilizo material de alta e mé dia densidade utilizando cânulas, procurando sempre estar o mais rente possível ao tecido ósseo.
• Para suavização de sulcos, utilizo a cânula com material de baixa densidade. Em raros casos ultrapasso 0,5 ml de ácido hialurônico em cada lado. É importante terminar o preenchimento de goteira lacrimal sempre achando que faltou colocar mais (preencher aquém) para o resultado ficar natural. Lembrando também que o ácido hialurônico capta água para a região.
• É importante perguntar ao paciente se ele acorda com retenção de líquido nessa região, procurando aplicar uma quantidade menor ainda de material se for o caso.
• Para o nariz, 1 ml é a quantidade máxima aceitável de material, desde que seja bem distribuí do.
• A combinação de preenchedores com fios faciais é uma boa alternativa para a região do nariz.

Diogo Melo
• Na região da goteira lacrimal, eu procuro primeiramente verificar se existe perda de volume estrutural na margem do osso maxilar, na região de osso zigomático. Depois, eu avalio a zona de compartimento adiposo anterior da maxila. Assim, se for necessário, eu faço a reconstrução dessas duas regiões, utilizando um volumizador profundo, resultando na suavização da região.
• Antes de executar qualquer procedimento no nariz, é preciso avaliar a maxila do paciente. A região malar, às vezes, perde o volume porque o paciente faz exercícios demais, dando a sensação de que o nariz está mais protuído. Uma vez que o volume original é recuperado, fica fácil trabalhar no nariz utilizando 0,1 mL por segmento, totalizando entre 0,3 mL e 0,4 mL para fazer o nariz completo.
• A aplicação subcutânea de uma quantidade excessiva de produto na região do nariz resulta em seu extravasamento e o resultado estético é muito ruim.

Lucila Largura
• Eu não sou contra fazer rinomodelação. Como ortodontista,eu sempre trabalhei com o no ângulo nasolabial. No entanto, devemos reconhecer que a maior parte dos problemas que enfrentamos hoje se deve à banalização da rinomodelação, já que as maiores complicações são em procedimentos no nariz.

Luciano Artioli
• Na internet encontramos erros graves sendo compartilhados. Já vi um profissional inserindo a agulha por dentro da narina, desconsiderando todos os riscos de contaminação.
• Para as regiões críticas, eu gosto da expressão “menos é mais”. Então, para minimizar o risco, vale a pena ser mais cuidadoso com a quantidade de material injetado.

Aplicação em regiões críticas: glabela

Diogo Melo
• De fato, existem inúmeros artigos na literatura que relatam intercorrências na região da glabela, principalmente com produtos permanentes, no caso do PMMA.
• O principal risco está no uso de géis de média e alta reticulação em alta concentração. Os problemas mais sérios decorrem da isquemia provocada pelo excesso de produto injetado. A compressão das artérias pode comprometer a irrigação da região, levando à necrose. A compressão também pode provocar uma mudança hemodinâmica que interfere no fluxo de sangue da artéria oftálmica, provocando cegueira no paciente.

Lucila Largura
• Antigamente, eu aplicava ácido hialurônico na glabela, mas naquela época o risco de cegueira associado a esse procedimento ainda não era conhecido. Depois, eu passei a não fazer mais o procedimento, assim como muitos profissionais, inclusive cirurgiões plásticos e dermatologistas.
• Existem diversas técnicas para a região da glabela que podem substituir as aplicações de ácido hialurônico e PMMA. Posso dar como exemplo os fios de sustentação e os jatos de plasma.

Eloá Luvizuto
• Eu já fiz preenchimento na região da glabela, mas hoje não faço mais. Diante de uma literatura de casos tão vasta, ficaríamos indefesos no caso de uma intercorrência grave.
• Mesmo nos casos em que não ocorre a cegueira nos dias subsequentes ao tratamento, as evidências científicas mostram que pode ocorrer a diminuição do fluxo de oxigênio para a região. Como será possível saber se nossos pacientes estão ou não com o fluxo de sangue reduzido após um tratamento?
• Para o tratamento na região da glabela, eu começo aplicando toxina botulínica para relaxar a musculatura, faço uma subincisão e coloco fios de PDO para estímulos de colá geno na á rea. Também gosto de utilizar NCTF.

João Macedo
• Eu também não faço, pois acho que seria assumir um risco muito grande. Alguns profissionais dizem que garantem mais segurança no procedimento trocando a agulha pela cânula. Ainda assim, existe o risco de isquemia por embolização ou compressão dos vasos, ainda que seja com probabilidade menor. Existem outras opções terapêuticas disponíveis, eu considero esse risco desnecessário.
• Eu aplico toxina botulínica na região e utilizo outras opções, como subincisão, fatores de crescimento, microagulhamento, fio de PDO e associação da fototerapia com alguns dermocosméticos.
• Falamos que a Odontologia evoluiu nessa área de harmonização para tecnologia full face, mas não parou por aí. O cirurgião-dentista precisa aprender mais sobre pele, sobre nutracêuticos, sobre reposição hormonal etc. É preciso investir sempre em conhecimentos complementares que podem melhorar nossa harmonização orofacial.

Luciano Artioli
• Eu noto que existem alguns cursos que se propõem a ensinar procedimentos avançados para profissionais iniciantes. Eu não concordo com essa conduta, pois essas técnicas – caso o profissional opte por fazê-las – exigem maior habilidade, mais conhecimento e critérios mais rígidos. As intervenções na região da glabela se enquadram nesse conjunto de técnicas.
• No caso de uma complicação na glabela, o profissional fica muito mais vulnerável do ponto de vista jurídico, pois terá mais dificuldade para justificar suas decisões clínicas.
• Além disso, as complicações nessa região são especialmente mais danosas e mais difíceis de serem tratadas.

Reações inflamatórias ao PMMA

Luciano Artioli
Devemos utilizar ácido hialurônico na mesma região onde já foi utilizado outro material? Como vocês procedem se o paciente não souber informar com segurança qual produto foi utilizado no tratamento anterior?

Diogo Melo
• Sim, eu faço preenchimento em pacientes que já receberam outros produtos em tratamentos anteriores. O PMMA foi amplamente utilizado em minha região e eu recebo pacientes nessa condição todos os dias, sendo muitas delas com deformidades na face.
• Para abordar casos assim, é necessário adotar algumas precauções, realizando exames para saber onde está o produto e a profundidade. Na ressonância com doppler é possível ver se há vascularização interna, se há uma área hipercóica, além da profundidade desse produto. Eu procuro trabalhar mantendo distância da área afetada pelo tratamento anterior, mantendo uma margem de segurança.
• De qualquer forma, eu não aconselho que profissionais iniciantes e/ou com experiência intermediária façam esse tipo de tratamento. Se a cápsula fibrosa que está em volta do PMMA for atingida, vai haver uma reação inflamatória granulomatosa tardia.
• Vale destacar que muitos cirurgiões-dentistas já atingiram e perfuraram cápsulas de PMMA para injetar anestésicos. Nesse caso, não há risco de complicação. A inflação ocorre com a aplicação de gel bioestimulador em contato com o PMMA.

Eloá Luvizuto
• Se o paciente disser que já recebeu PMMA em determinada á rea, eu não preencho com ácido hialurônico no local, pois o risco de ativar uma reação de corpo estranho do PMMA é grande. Preencho áreas que não possuem PMMA.

João Macedo
• Eu tenho a mesma conduta de evitar região com a presença do PMMA. Por exemplo, em uma região de sulco nasolabial em que existe a presença do produto, desde que a avaliação clínica permita, trabalhamos na região de osso malar. Podemos melhorar o sulco também trabalhando com fios orofaciais.
• Alguns colegas pedem que o paciente assine um termo de responsabilidade. O argumento é que, se houver algum problema, vai ser por causa do PMMA e não do ácido hialurônico. De qualquer forma, a perfuração da cápsula pode gerar uma reação inflamatória local.

Lucila Largura
• Eu não faço. O volume de pacientes é muito grande e não há condições de ficar exposto a esse risco. Então, eu indico o paciente para o Diogo (risos).
• Algumas vezes, é possível que o PMMA migre da região original onde foi feita a primeira aplicação para outro local onde está o ácido hialurônico de longa duração que você aplicou na segunda intervenção. Ou seja, o risco de uma complicação por conta da associação continua.
• Talvez eu esteja sendo excessivamente cautelosa, mas minha postura é essa.

Corticoides profiláticos

Luciano Artioli
Em quais casos vocês consideram que corticoides devem ser ministrados de forma profilática nos preenchimentos?

Eloá Luvizuto
• Prescrevo Decadron 4 mg uma hora antes do preenchimento labial. Existem pacientes que confundem o edema inicial com o resultado final do preenchimento labial. Por isso, eu procuro fazer com que o paciente tenha o mínimo de edema possível na região dos lábios. Para outras á reas da face, eu não prescrevo corticoide profilático.
• Em casos de herpes recorrente, prescrevo antiviral profilático.

João Macedo
• Normalmente não prescrevo nada profilático, nem aciclovir ou corticoide.
• Naqueles pacientes que eu percebo que há potencial de edemas maiores, principalmente nos lábios, prescrevo dexametasona 4 mg de 12 em 12 horas, em dois dias.
• Naquele paciente que tem histórico de herpes recorrente pode-se pensar nisso. Eu utilizo laserterapia e considero uma boa alternativa.

Lucila Largura
• A laserterapia local não é suficiente. É necessário um tratamento que aborde de maneira mais completa a imunidade do paciente. Se o paciente apresenta lesões de herpes recorrente e o profissional não há condições para um tratamento integrativo preventivo, então é necessário prescrever aciclovir.

Diogo Melo
• Em minha região há pouco registro de herpes, mas é óbvio que sempre pergunto aos pacientes, faz parte da anamnese.
• Eu procuro orientar muito bem o paciente sobre tudo que pode acontecer de errado antes da aplicação.
• A minha região é extremamente quente e pode haver exacerbação do edema. Assim, tenho de selecionar muito bem os casos em que aplico. Se for muito produto a ser aplicado, eu prescrevo a prednisona 20 mg, uma hora antes do procedimento.
• Há casos extremos, em que tenho de trabalhar em derme, assim retroinjeto um gel superficial praticamente no rosto todo do paciente e prescrevo uma prednisona de 20 mg no consultório para que ingira na minha frente.