Quais estruturas avaliar antes de tratar?

Das queixas do paciente ao planejamento, Márcia Viotti apresenta as estruturas que precisam ser avaliadas antes do tratamento.

Antes de iniciar o tratamento, é importante avaliar as queixas do paciente, analisar os sinais e realizar o planejamento. Pensando em uma terapia mais completa e adequada, é fundamental considerar que a idade do paciente não é “denunciada” pelas marcas de rugas, mas sim pelas sombras apresentadas com o passar do tempo, pela posição das sobrancelhas e pelas linhas no terço médio.

Com o envelhecimento, todos os elementos sofrem modificações específicas que resultam em uma aparência típica para cada grupo de idade. As mudanças morfológicas envolvem tecidos, ossos, músculos, gordura e pele de uma forma diferente. Na pele e no tecido subcutâneo, a perda de volume da gordura e ósseo contribui mais significantemente para o processo de envelhecimento – o qual também está relacionado a aspectos extrínsecos e intrínsecos; pseudoptose e ptose; e hipertrofia (ganho de volume na parte inferior da face, borda mandibular e pescoço). Durante o processo de envelhecimento, é possível notar:

– Perda de volume do terço superior (fronte, têmporas e glabela);
– Pés de galinha;
– Diminuição de volume no canto dos olhos;
– Surgimento da depressão tear through;
– Início do surgimento do anel orbital;
– Frouxidão do septo da pálpebra inferior;
– Acréscimo de volume no compartimento de gordura nasolabial.

Porém, todos esses fatores significam perda em algumas áreas e ganho em outras, já que receptores e células de gordura agem diferentemente com hormônios da idade – por exemplo, a ponta do nariz sofre uma declinação. Outras mudanças são a abertura (alargamento) do nostrum em posição cefálica (para cima), aumento de volume na porção lateral inferior da sobrancelha, perda de volume no mento e ganho na jawline e no pescoço. Portanto, o processo de envelhecimento não é somente atrofia, mas sim diminuição de volume no terço médio e acréscimo de volume no terço inferior.

A partir dos 70 anos de idade, existe a perda de volume na porção temporal e no terço médio, ao mesmo tempo em que há aumento de volume na mandíbula, na porção lateral da face e no pescoço. Portanto, não se trata de mudança e declínio de volume, mas sim de uma transformação metabólica das células de gordura que estão localizadas nessas diferentes áreas.

Veja os aspectos relacionados a cada estrutura:

– Osso: a perda e a mudança de volume de gordura e osso contribuem significantemente para o processo de envelhecimento.

– Músculo: por muito tempo, dizia-se que o músculo alonga e relaxa com a idade, o que foi comprovado que não ocorre. Estudos recentes de imagem mostram que a perda de massa muscular é compensada pelo aumento de tônus e retração e encurtamento do músculo. Sabe-se que a pele não desliza por ela própria, mas que segue o deslocamento das estruturas profundas, ou seja, o deslocamento e a perda de gordura profunda fazem com que a gordura superficial perca seu embasamento. Dumont T. et al (2007) afirmam que os músculos precisam se adaptar à constante remodelação óssea, como a retração maxilar que aumenta a retração do músculo zigomático. Provocando o aprofundamento do sulco nasolabial, a expansão orbital puxa a porção palpebral do orbicular dos olhos, ressaltando o aprofundamento da goteira lacrimal, que se acentua com o deslizamento da gordura orbital. Já a verticalização do osso frontal contribui para a queda da pálpebra, compensada pela contração do músculo frontal, o que origina rugas frontais. Essas contrações musculares irão atuar na base óssea e, assim, a remodelação óssea é induzida pela tensão aplicada ao periósteo. Portanto, entramos em um círculo em que a perda do volume ósseo e as mudanças de tônus aumentam com o envelhecimento. Dessa forma, é importante perceber que o preenchimento de vincos e rugas não corrigirá imediatamente o problema, pois os tecidos leves, que têm gordura nos compartimentos, puxam a pele grudada para trás (para o fundo).

– Gordura: o corpo humano possui uma camada de gordura superficial (subdermal) e outra profunda (perimuscular). A camada superficial é bastante distribuída e exerce proteção mecânica e química, enquanto a outra camada é profunda ao SMAS (sistema músculo aponeurótico superficial) e encontrada envolta ou sob os músculos que exercem ação mecânica, ajudando no deslizamento dos músculos nos movimentos. A camada profunda é dividida em vários compartimentos limitados por septos e membranas, que correspondem aos ligamentos de retenção.

A gordura superficial (hipoderme) não apresenta grande modificação de volume com a idade, mudando somente com a alteração de peso corpóreo – quanto maior o peso, mais “cheia” a face; quanto menor o peso, mais magra a face. A camada mais profunda (perimuscular) não é afetada pela alteração de peso corpóreo, porém sofre impactos com a idade: perdemos 1% ao ano a partir dos 30 anos de idade. O compartimento medial profundo da bochecha é o mais importante e o mais afetado pela idade, pois aos 30 anos a pessoa começa a apresentar sombra no meio da porção anterior da bochecha, por causa da atrofia desse compartimento de gordura.

Se a gordura subdermal não muda no seu volume com a idade, por que iríamos compensar o volume perdido nesta camada? Isto seria como criar uma anatomia anormal. Ao contrário, sabendo que a camada afetada é a profunda, entende-se que é possível injetar volume para compensar essas mudanças e obter tratamentos que resultem em aspectos naturais. Além disso, os músculos também fazem parte da distribuição da gordura, já que as massas de gordura são deslocadas pelo movimento muscular – fator importante, já que, com o passar da idade, o músculo entra em contração progressiva e permanente, induzindo o deslocamento da gordura profunda para a região mais superficial entre os músculos. Isso torna a camada profunda mais fi na e o músculo mais grosso.

– Ligamentos de retenção: os deslizamentos são barrados pelos ligamentos de retenção e septos entre os compartimentos. Isso explica por que a pele não desliza tanto a ponto de ficar pendurada. O sulco nasolabial, por exemplo, não é um aprofundamento da pele, mas uma dobra criada pelo deslizamento. Felizmente, nossa pele é fixada às estruturas profundas por meio de tendões musculares, ligamentos e septos fibrosos – os chamados ligamentos de retenção, que estão presentes para fixar a máscara facial, a pele, os tecidos leves ao osso e as áreas de ancoragem da face. Um dos ligamentos mais importantes no terço médio é o de retenção orbicular, que vai do osso para o músculo orbicular dos olhos. Também ganham destaque o ligamento prémassetérico (na lateral da bochecha) e o ligamento piriforme (próximo à abertura piriforme, que dá origem ao sulco nasolabial).

Todo esse contexto é fundamental para entender que não é sufi ciente injetar preenchedores em todas as áreas de trabalho na camada subdermal para produzir o efeito desejado. A profundidade da injeção é muito importante para recriar uma aparência jovial e não somente acrescentar volume à determinada área. A correta localização da gordura é responsável por oferecer a aparência jovial – e não o seu volume – ou seja, quanto mais aumentarmos a massa superficial da bochecha, mais tração para baixo será aplicada à face. A gordura superficial precisa de volume adjacente adequado, caso contrário a face fica com aparência inchada.

É válido ressaltar que os produtos têm indicações específicas conforme o tratamento, não cabendo aos profissionais injetores utilizarem de forma aleatória ou experimental em regiões não indicadas, ocasionando efeitos adversos indesejáveis. No caso dos bioestimuladores, amplamente abordados nesta edição, podemos observar que os fabricantes estabelecem regiões apropriadas para aplicação, sendo que a maioria contraindica injeções superficiais e em áreas de atuação de músculos hiperdinâmicos, como perioral, labial e periocular.

Confira outras edições da coluna “Estruturas anatômicas”, de Márcia Viotti.

Autora

Autora

Márcia Viotti
Especialista em Dentística – Unicastelo; Habilitada em Harmonização Orofacial e anatomista – Marc Institute (Miami/EUA); Anatomista – Instituto Altamiro Flávio; Professora em cursos livres de Harmonização Orofacial.
Orcid: 0000-0003-0150-3796.