A eficácia da toxina botulínica em rugas na região da fronte e glabelar

A aplicação da toxina botulínica pode ser feita em diferentes profundidades e regiões, como a fronte. Maria Geovania Ferreira discute abordagens.

As injeções de toxina botulínica (BoNT) são amplamente utilizadas para procedimentos de rejuvenescimento facial. Essa substância tem demonstrado segurança e eficácia impressionantes para o tratamento de rítides faciais dinâmicas, principalmente no terço superior da face. Numerosos estudos citaram uma elevação da sobrancelha associada às injeções de BTX-A no complexo glabelar, provavelmente causada pela desativação dos músculos depressores da sobrancelha. No entanto, existem poucas análises examinando este fenômeno mais de perto.

Os músculos responsáveis pelo movimento da sobrancelha são: os fronto-occipitais (os elevadores da sobrancelha), o prócero, o orbicular dos olhos e os corrugadores do supercílio (os depressores da sobrancelha). A forma e a altura da sobrancelha são determinadas pela atividade oposta do músculo frontal (que a eleva) e pelos músculos depressores. O frontal se origina superiormente na gálea aponeurótica e é responsável pela produção das rítides horizontais da testa. Já os depressores mediais da sobrancelha são os corrugadores do supercílio (responsável pelas rítides glabelares), o prócero, o depressor do supercílio e a porção medial do orbicular do olho. O depressor lateral é o orbicular do olho lateral (responsável por produzir os pés de galinha)¹.

Existe uma hipótese de que o grau e a taxa de eventos adversos após o tratamento de linhas horizontais da fronte com toxina botulínica (BTX-A) podem ser reduzidos por uma compreensão profunda da anatomia subjacente.

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O estudo de Sebastian Cotofana relatou a necessidade de variar a profundidade de aplicação da toxina para evitar eventos adversos, sugerindo aplicar superficialmente e posicionando o produto na camada gordurosa próxima à região da glabela do músculo frontal, enquanto mais superiormente foi injetado profundamente, visando o plano supraperiosteal (seleção aleatória)³.

Aplicações em planos diferentes podem ter efeitos diferentes quando feitas superficialmente ou profundamente. O resultado do tratamento foi avaliado e chegou-se a um consenso de que a aplicação superficial parece ter eficácia reduzida em afetar a contratilidade do músculo frontal, quando comparada à técnica de injeção profunda. A explicação é que o produto é separado pela fáscia intacta que não foi penetrada pela agulha e pode, assim, limitar a eficácia de paralisar o músculo.

Esses procedimentos são principalmente livres de eventos adversos que, quando ocorrem, são geralmente transitórios e de natureza estética – em contrapartida ao comprometimento vascular potencialmente grave, que pode ocorrer com preenchimento de tecido mole.

Para evitar ptose, foi sugerido injetar uma quantidade reduzida de toxina botulínica no segmento de elevação da sobrancelha do músculo frontal, por meio da administração mais superficial (intradérmica) do produto, formando uma bolha subdérmica³. Essa separação entre aplicação superficial e profunda foi determinada pela contração do músculo fronto-occipital, sendo que estudos afirmam que se forma uma linha de convergência (60% do comprimento total da testa) na contração do fronto-occipital. Acima dessa linha é considerada aplicação supraperiostal, e abaixo é superficial³.

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A aplicação de toxina botulínica nos músculos prócero e corrugador, sem aplicação no fronto-occipital, visa nivelar a sobrancelha – sem o risco de resultar em ptose. Esse problema acontece quando a toxina é aplicada no músculo fronto-occipital e, por difusão, o produto atingir o músculo levantador da pálpebra superior. Se o injetor também fizer uma aplicação na cauda do corrugador sem pinçar esse músculo, e se essa aplicação não for superficial, a toxina poderá, por difusão, atingir o músculo levantador da pálpebra superior e causar a ptose palpebral.

A aplicação em excesso de toxina também no fronto-occipital poderá causar uma ptose de toda essa região, levando à mudança na posição da sobrancelha. Esse evento adverso ocorre quando o segmento de elevação da sobrancelha do músculo frontal é afetado, o que resulta em uma incapacidade de elevar a sobrancelha e de agir como um antagonista para os depressores da sobrancelha em repouso. Embora a ptose de sobrancelha não seja duradoura, pode causar insatisfação significativa do paciente. No entanto, os algoritmos de injeção atuais têm como alvo a testa inferior, apesar de sua proximidade com a margem superior da sobrancelha².

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Essas mudanças dramáticas na posição da sobrancelha podem ocorrer devido à difusão de BTX-A e à inativação parcial das fibras mediais do frontal, com resultante aumento do tônus muscular nas fibras musculares laterais e superiores do frontal. A aplicação acima da linha de convergência certamente evitaria uma ptose. O fronto-occipital não aceita uma receita de aplicação, então o injetor precisa planejar as doses corretas para cada paciente.

É possível observar também uma elevação lateral hiperativa da sobrancelha ao pedir aos pacientes para contraírem o músculo frontal, levando clinicamente ao formato de sobrancelha “Spock” ou “Mephisto” – trata-se de um evento adverso quando não aceito pelo paciente.

A incorporação de conceitos anatômicos na prática clínica para tratamentos de linha de expressão glabelar, com a técnica de injeção de três pontos, resultou na ausência de eventos adversos, como ptose de sobrancelha, ptose de pálpebra superior, ptose de sobrancelha medial e hiperatividade frontal lateral. Esta técnica demonstrou eficácia ao longo do período de estudo, de quatro meses². Além disso, a morfologia do músculo frontal e o ângulo de seu fascículo muscular influenciam a forma das linhas horizontais da testa: um ângulo maior do fascículo muscular, que é orientado lateralmente, resulta em linhas onduladas horizontais da testa, enquanto um ângulo menor e verticalmente orientado do fascículo do músculo resulta em linhas horizontais da testa. Embora seja um guia útil para injetores menos experientes, os mapas de grade de injeção da toxina que fornecem uma “receita” para o tratamento de todos os pacientes devem ser evitados. Tratamentos personalizados, respeitando a variação anatômica individual, devem ser usados.

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Em todos os indivíduos é possível observar um movimento bimodal da pele da testa, em que a pele da parte inferior se movia cranialmente e a pele da parte superior simultaneamente se movia em direção caudal. Este movimento bimodal resultou na elevação das sobrancelhas e depressão da linha do cabelo, além de uma linha da testa horizontal imóvel, na qual os dois movimentos convergiam. Esta linha horizontal estável da testa foi descrita anteriormente como linha de convergência (ou seja, linha C)4.

Recentes resultados de pesquisas anatômicas faciais fornecem uma estimativa mais precisa da anatomia muscular subjacente a partir de pontos de referência da superfície da pele, orientando especialistas e novatos na obtenção de resultados mais previsíveis². Os estudos atuais ressaltam como o conhecimento anatômico detalhado pode potencializar os resultados das intervenções estéticas, evitando eventos adversos ocasionados nessa região³.

Referências

1. Carruthers A, Carruthers J, Cohen J. Dilution volume of botulinum toxin type A for the treatment of glabellar rhytides: does it matter?. Dermatol Surg 2007;33(1 Spec No.):S97-104.
2. Cotofana S, Pedraza AP, Kaufman J, Avelar LET, Gavril D, Hernandez C et al. Respecting upper facial anatomy for treating the glabella with neuromodulators to avoid medial brow ptosis – a refined 3-point injection technique. J Cosmet Dermatol 2021;20(6):1625-33.
3. Davidovic D, Melnikov DV, Frank K, Gavril D, Green JB, Freytag DL et al. To click or not to click – the importance of understanding the layers of the forehead when injecting neuromodulators – a clinical, prospective, interventional, split-face study. J Cosmet Dermatol 2021;20(5):1385-92.
4. Cotofana S, Freytag DL, Frank K, Sattler S, Landau M, Pavicic T et al. The bidirectional movement of the frontalis muscle: introducing the line of convergence and its potential clinical relevance. Plast Reconstr Surg 2020;145(5):1155-62.

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Maria Geovania Ferreira