Anatomia facial: o mapa de nervos, músculos, vasos e tecidos

A prática da Harmonização Orofacial exige o conhecimento da anatomia facial. Confira dicas e informações importantes para a atuação com segurança.

Edição: Renata Putinatti
Colaboração: Maristela Lobo

O conhecimento da anatomia facial é crucial para obter sucesso nas terapias harmonizadoras de face. Não ter domínio sobre camadas da pele, compartimentos de gordura, funções musculares, vascularização, inervação e planos dos tecidos tegumentares é o mesmo que realizar procedimentos em uma sala escura, ou seja, às cegas. “Não existe a menor possibilidade de um profissional iniciar na Harmonização Orofacial sem aprender ou revisar corretamente toda a anatomia da face. Essa é a base de todo e qualquer procedimento, desde a aplicação de produtos superficiais, como peelings, até os mais profundos, como ácido hialurônico, bioestimuladores, fios etc. Esta matéria é de tamanha importância que deveria fazer parte de todos os cursos da área, desde os curtos e livres até residências, especializações e mestrados”, destaca a anatomista Marcia Viotti.

Anatomia é essencial para todas as especialidades clínicas e cirúrgicas, por garantir o conhecimento sobre o corpo humano. Para Eduardo Cotecchia Ribeiro, professor aposentado do Departamento de Morfologia e Genética, disciplina de Anatomia Descritiva e Topográfica, da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo, há um tripé indispensável para se diferenciar e ter mais segurança no diagnóstico e tratamento: conhecer anatomia, fisiologia e patologia. “Como ter segurança ao injetar toxina botulínica no paciente, se não sabe o que é ventre do músculo e nem as camadas da pele que serão atravessadas pela agulha?”, indaga.

VARIAÇÕES ANATÔMICAS

Se levarmos em conta que não somos todos iguais, logo podemos imaginar que as estruturas anatômicas também variam de um indivíduo para outro. Essas diferenças estão relacionadas a tamanho, espessura, largura e, algumas vezes, localização das estruturas – o que comumente acontece com artérias e veias.

Com isso em mente, é essencial realizar uma anamnese minuciosa. De acordo com Paulo Gonzales, mestre em Morfologia Humana, as variações anatômicas são perceptíveis por meio de análise facial e clínica do paciente, avaliando-se assimetrias faciais como mordida cruzada e discrepância óssea, além de usar exames complementares, como ultrassonografia, para a confirmação do diagnóstico.

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Geralmente, na Harmonização Orofacial os procedimentos são realizados em estruturas profundas, não visíveis através da pele. Portanto, é impossível que o profissional consiga saber se o paciente tem alguma variação anatômica em um determinado músculo da face, no trajeto de um vaso sanguíneo ou de um nervo. “Assim, ele deve se basear no conhecimento: 1) do que é normal para aquela estrutura, a partir da literatura; 2) de trabalhos científicos que indiquem possíveis variações anatômicas nas estruturas de seu interesse clínico, por exemplo, espessura das camadas da pele nas regiões da face, diferenças em porcentagem relacionadas às características dos ventres dos músculos da face e trajeto mais comum dos vasos sanguíneos (FIGURA 1). É evidente que, além de todo o conhecimento, existe a importância do adequado treinamento da técnica e do cuidado e respeito extremo ao corpo do paciente”, avalia Eduardo Cotecchia Ribeiro.

Figura 1 – Para ser um profissional de excelência na Harmonização Orofacial, é fundamental conhecer profundamente a anatomia da face e suas variações.

A face possui particularidades anatômicas em relação às outras áreas do nosso corpo. A primeira delas é a presença dos músculos da expressão facial ou músculos da mímica facial, que trabalham de forma conjunta e favorecem as representações faciais que expressam sentimentos, comunicação e interação humana (FIGURA 2). Os músculos da mímica são normalmente pequenos, não apresentam fáscia e ocorre sobreposição de alguns deles. Estas características devem fazer parte do conhecimento básico do profissional injetor, pois um erro de reconstituição da toxina botulínica ou na profundidade de injeção pode causar intercorrências irreversíveis.

Figura 2 – A face possui músculos da mímica facial, que trabalham de forma conjunta e favorecem as representações faciais que expressam sentimentos, comunicação e interação humana. Nessa foto de specimen fresco, observam-se alguns músculos responsáveis pela elevação do lábio superior.

Outra particularidade é o sistema músculoaponeurótico superficial (SMAS), que compreende a fáscia inominada e a fáscia muscular, e se relaciona a alguns músculos faciais específicos, como orbicular da boca, elevador do lábio superior e platisma. É constituído por três camadas fasciais genéricas subcutâneas e constantes, nas regiões temporal e facial, e permanecem em continuidade através do arco zigomático.

Também podem ser destacadas as diferenças em relação à espessura das camadas da pele (epiderme e derme) e da tela subcutânea, além da ausência de uma aponeurose típica na face, já que a única aponeurose típica na cabeça é a epicrânica, para inserção dos ventres frontal e occipital do músculo occipitofrontal.

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No que diz respeito às variações das hemifaces de uma mesma face, é fundamental lembrar que não existem faces perfeitamente simétricas. De acordo com Marcia Viotti, existem pessoas com pontos assimétricos sutis e outras que apresentam assimetrias classificadas de médias a grandes. “A medida da distância interpupilar ajuda a estabelecer um ponto fixo, a partir do qual podemos observar as regiões que apresentam alterações como diferentes alturas de supercílio e orelha, tamanhos e alturas diferentes dos olhos, tamanhos diferentes das narinas e diferentes alturas das comissuras labiais. Quando sutis, fazem parte do contexto da face sem alterar o padrão de beleza da pessoa. Quando grandes, podem se apresentar como deficiência”, explica.

De forma didática, para mostrar que a hemiface direita não é a imagem especular da hemiface esquerda, Eduardo Cotecchia Ribeiro sugere traçar duas linhas imaginárias: uma pela rima das pálpebras e outra pela rima da boca; elas não serão paralelas e convergem, normalmente, para o antímero esquerdo. “Isso resulta na hemiface direita ser maior do que a esquerda. A posição é distinta entre as orelhas direita e esquerda, sendo a esquerda maior e mais superior. Portanto, a simetria externa é aparente. Para alguns, a simetria perfeita resultaria em uma face inexpressiva e monótona, como aquelas de museu de cera”, detalha.

ÁREAS DE RISCO

Paulo Gonzales alerta que não há uma área de risco única e isolada na região facial, mas a artéria facial, que faz anastomose com as demais artérias faciais, é a mais importante. A região nasal, por ser uma subunidade da face que não tem os compartimentos tegumentares favoráveis para o preenchimento, se torna a região de maior risco de intercorrências e complicações, como a compressão vascular seguida de necrose (FIGURA 3). Outra região é a glabelar, onde se forma ruga estática devido à ação dos músculos corrugador do supercílio e prócero, que é uma das maiores queixas dos pacientes (FIGURA 4). “Para tratar a causa do problema e não a queixa do paciente, o tratamento com toxina botulínica seria a primeira conduta, pois irá diminuir a contratura muscular e minimizar a formação da ruga”, explica.

Figura 3 – A região nasal é ricamente vascularizada e representa uma área crítica, onde vasos se anastomosam e podem aumentar o risco de complicações vasculares associadas a preenchedores.

Figura 4 – A região glabelar também exige atenção do profissional injetor. Ricamente vascularizada, oferece maior risco de eventos vasculares.

Adicionalmente, Eduardo Cotecchia Ribeiro fala sobre a relação topográfica íntima entre os ramos bucais do nervo facial e o corpo adiposo da bochecha; a região do modíolo, lateralmente ao ângulo da boca, devido à riqueza de entrelaçamento de feixes musculares (FIGURA 5); a anastomose entre a artéria angular (continuação da artéria facial) e a artéria dorsal do nariz (ramo da artéria oftálmica, que no interior da órbita dá origem à importante artéria central da retina); as anastomoses com as artérias supratroclear e supraorbital na fronte (ramos terminais da artéria oftálmica); e a anastomose entre a artéria supraorbital (ramo da artéria oftálmica, que é ramo da artéria carótida interna) e o ramo frontal da artéria temporal superficial (esta é ramo da artéria carótida externa). “Essas anastomoses representam pontos críticos vasculares, que devem ser considerados com rigor nos procedimentos para evitar eventuais situações de necrose local ou embolia arterial”, alerta.

Figura 5 – Sinalização das áreas de risco (em vermelho). Em todas essas regiões, o profissional deve estar atento à anatomia dos vasos e nervos e suas variações, visando evitar intercorrências e complicações desagradáveis.

Glabela, fossa piriforme, nariz e lábios são as áreas com maior risco de intercorrência. Um erro de injeção na glabela pode provocar cegueira, devido às artérias supratroclear, supraorbital e suas anastomoses. Já a fossa piriforme, presente no trajeto da artéria facial, é uma região de depressão na lateral da asa do nariz que induz os profissionais a colocarem preenchedores, mas pode ocorrer injeção intravascular do produto ou compressão da artéria pela quantidade ou densidade do material, ocasionando uma série de intercorrências, como a necrose tecidual.

Marcia Viotti adverte que o nariz é delicado, com pouca quantidade de tecido adiposo e com vascularização que apresenta anastomoses. Dessa forma, a injeção intravascular de produtos, a compressão causada por excesso de material ou o uso de material inapropriado pode levar desde à necrose até à cegueira. “Os lábios têm sido alvo de várias intercorrências devido ao grande aumento de procura para procedimentos estéticos nesta região. Observa-se a utilização de materiais inapropriados, excesso de material injetado e aplicação de técnicas que não levam em consideração a anatomia da vascularização local. Estudos com ultrassom mostram a anatomia da vascularização labial superior e inferior, porém não devemos nos esquecer das alterações individuais. Outro fator importante é o volume de material, pois o exagero pode causar futuramente perda de sustentação tecidual, prejuízo ao sorriso e possível necessidade de cirurgia”, descreve.

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Para evitar os possíveis eventos vasculares, o profissional deve conhecer profundamente as áreas anatômicas, por isso é importante realizar treinamentos com cadáver fresh frozen, que possibilita maior segurança na execução de preenchimentos faciais, e também observar e aprimorar os conhecimentos de maneira realista. “São fundamentais o domínio da técnica de injeção, conhecer os limites anatômicos e respeitar áreas de atuação, além de saber as características de reologia dos preenchedores, a aplicabilidade e biofuncionalidade. Outro ponto importante é reconhecer e intervir perante uma intercorrência, pois uma dúvida comum dos profissionais injetores é saber como e quando intervir em caso de compressão vascular”, afirma Paulo Gonzales.

PROCESSO DE ENVELHECIMENTO

A face fica constantemente exposta à ação do clima, do tipo de trabalho, de esportes etc. Com o passar dos anos, os tecidos vão perdendo a elasticidade, ocasionando afrouxamento dos ligamentos de retenção, com consequente ptose dos compartimentos de gordura que passam a se acumular no terço inferior da face, deixando-a com aspecto mais quadrado e perdendo a jovialidade do aspecto triangular (de ápice para baixo).

Paulo Gonzales acrescenta ainda a reabsorção óssea nas regiões da proeminência malar, cavidade orbital, fossa piriforme, ângulo de mandíbula e região de forâmen mentual. Observa-se também o achatamento dérmico e epidérmico, o que gera a flacidez dos tecidos e, consequentemente, zonas de ptose nas regiões palpebral, de sulco nasolabial e jow. “Envelhecer é um processo que envolve todas as estruturas faciais, desde a parte óssea até a musculatura. O importante é analisar o grau de envelhecimento do paciente e realizar um planejamento adequado para suavizar os sinais”, analisa.

De maneira geral, Eduardo Cotecchia Ribeiro diz que alterações da idade são as rugas transversais da fronte, rugas glabelares transversais e verticais, rugas junto ao ângulo lateral do olho, redução do corpo adiposo da bochecha, aprofundando o sulco nasolabial e sua extensão junto ao mento, rugas perpendiculares ao “vermelhão” dos lábios, flacidez na pele das pálpebras superior e inferior, podendo apresentar formação de bolsa, além da pele do pescoço ficar mais flácida, formando as “linhas ortostáticas horizontais”.

MÚSCULOS DE AÇÃO COMBINADA

Quando existe a associação de dois ou mais músculos para realizar o controle e somatizar o movimento de uma determinada área, dizemos que estão agindo sinergicamente. Na face, um grupo extenso de músculos estriados esqueléticos se encontra logo abaixo da pele, proporcionando movimentos da expressão facial. “A localização exata deles permite o movimento no rosto – conhecido como mímica – e estão posicionados ao redor de regiões estratégicas, como boca, olhos, nariz e orelha externa, estendendo-se ao longo do crânio e pescoço”, explica Paulo Gonzales.

Ele cita como exemplo algumas regiões e seus respectivos músculos, lembrando que podem estar trabalhando em duas ou mais regiões específicas:

– Boca: orbicular da boca, levantador do lábio superior e asa do nariz, levantador do lábio superior, levantador do ângulo da boca, abaixador do lábio inferior, mentual, risório, zigomático maior e zigomático menor;
– Nariz: nasal, abaixador do septo nasal e levantador do lábio superior e da asa do nariz;
– Olhos: orbicular do olho, corrugador do supercílio, abaixador do supercílio e o prócero;
– Crânio: occipitofrontal, temporoparietal, prócero, abaixador do supercílio, corrugador do supercílio, auricular anterior, auricular superior e auricular posterior.
– Pescoço: plastisma.

Os principais músculos de ação combinada para resultar em uma determinada expressão facial são aqueles que se “irradiam” em relação ao músculo orbicular da boca, e com ele se entrecruzam (imbricam, entrelaçam). Um exemplo é a região do modíolo (FIGURA 6), onde se evidencia o maior grau desse entrecruzamento de feixes/fascículos de fibras musculares, como os músculos zigomático maior, levantador do ângulo da boca e risório. “Se houver aplicação em excesso de toxina botulínica nessa área, o resultado poderá ser percebido na face como uma expressão carrancuda”, elucida Eduardo Cotecchia Ribeiro.

Figura 6 – A região do modíolo, disposta lateralmente ao ângulo da boca, contém o entrelaçamento de diversos feixes musculares responsáveis pela mobilidade do tecidos periorais.

Outros músculos que podem agir em comum: levantador do lábio superior e da asa do nariz, levantador do lábio superior e zigomático menor. Esses três músculos convergem para a mesma região de inserção na pele do lábio superior, ou seja, o denominado ponto móvel. Ao exercer uma força maior na elevação do lábio superior, os músculos levantador do lábio superior e da asa do nariz, levantador do lábio superior e zigomático menor podem expor a gengiva, resultando no sorriso gengival. “Diferentemente do que ocorre com os músculos dos membros superior e inferior, os músculos da face, durante seu desenvolvimento, apresentam uma origem mesodérmica comum. Esse fato justifica o entrecruzamento parcial de feixes de fibras musculares, além da ação combinada em determinadas expressões faciais”, afirma Eduardo Cotecchia Ribeiro.

INERVAÇÃO DA FACE

É muito importante conhecer o trajeto dos pares de nervos cranianos presentes na região de face, seus trajetos, suas funções e possíveis comprometimentos no caso de lesão. A função de um nervo é garantir a comunicação entre o sistema nervoso central e os órgãos. Os nervos cranianos possuem função motora e sensitiva, sendo que cada um tem suas funções específicas.

Para a prática clínica, os dois nervos mais relevantes são o trigêmeo e o facial. De acordo com Paulo Gonzales, o primeiro possui uma porção motora, responsável pelos músculos da mastigação, e um porção sensitiva, que apresenta três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular, responsáveis pela inervação da face, de parte do couro cabeludo e de regiões internas do crânio. Já o nervo facial tem uma porção motora, responsável pelas expressões faciais (músculos cutâneos da cabeça e pescoço), secreção de saliva e produção das lágrimas; e outra sensitiva, responsável pela sensibilidade muscular e gustatória. “No caso de lesão, pode ter comprometimento unilateral, e a reversibilidade do caso depende da extensão, do tipo de lesão, das condições do cliente e até mesmo da idade”, esclarece.

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Funcionalmente, o nervo trigêmeo é classificado como misto por ser formado por fibras nervosas motoras e fibras nervosas sensitivas. As fibras motoras participam da sinapse com as células dos músculos da mastigação, onde especificamente a toxina botulínica vai agir devido à sua afinidade colinérgica. Já as fibras sensitivas atingem até a pele, inervando-a. Portanto, estão no “caminho” da agulha que a penetra. “Com conhecimento, cuidado e delicadeza na introdução, elas não serão comprometidas. E, mesmo que algumas fibras sejam eventualmente atingidas, elas têm capacidade de regeneração”, afirma Eduardo Cotecchia Ribeiro.

O nervo facial também é classificado, funcionalmente, como misto. Porém, só interessa destacar em Harmonização Orofacial a sua parte motora, por inervar todos os músculos da face. Assim, essas fibras motoras participam da sinapse de junção neuromuscular, onde a toxina botulínica vai agir. As fibras sensitivas do nervo facial constituem o nervo corda do tímpano, ramo que inerva os 2/3 anteriores da língua quanto à gustação. Portanto, os procedimentos gerais de harmonização não interferem nessa parte sensitiva. “O grande destaque de interesse clínico é a íntima relação topográfica entre os ramos bucais do nervo facial e o corpo adiposo da bochecha (bola de Bichat). É preciso o máximo de cuidado durante a realização da bichectomia, para evitar paralisia facial em uma eventual lesão desses ramos”, alerta Eduardo Cotecchia Ribeiro.

Vale salientar que o paciente de eleição para a retirada da bola de Bichat apresenta linha alba presente permanentemente na mucosa jugal, devido às frequentes mordidas durante a oclusão dental. “Sua ação é descrita por alguns autores como essencial somente na infância, na contraposição ao músculo, no momento da sucção na amamentação. Já outros defendem a utilidade na lubrificação muscular. De qualquer forma, ao optar pela remoção, é essencial fazer uma avaliação facial minuciosa, se possível com exame de ultrassom, para ter certeza do volume adiposo presente e se a remoção irá oferecer um real benefício ao paciente”, conclui Marcia Viotti.

Agradecimento à Dra. Kelly Rica e ao Dr. Joy Peixoto, da Faculdade CTA, onde foram realizadas as fotos que ilustram essa matéria.