PLLA e o laser: como potencializar o colágeno?

Hermes Pretel aprofunda a abordagem sobre o uso do bioestimulador Elleva, outra importante opção à base de PLLA.

Vamos dar continuidade à abordagem sobre bioestimulação de colágeno, mas desta vez com um biomaterial. Diferentemente da coluna anterior, em que foi apresentado o PRF autógeno, agora será mostrada uma novidade no mercado brasileiro: o bioestimulador Elleva. Juntamente com o Sculptra, são os dois produtos atualmente disponíveis à base de ácido poli-L-láctico (PLLA)1.

Polímeros do ácido láctico são usados há muito tempo em diferentes aplicações na área da Saúde, como em pinos, placas, fios de sutura, biomateriais de enxerto, bioestimulador de colágeno, entre outras aplicações. Porém, no caso do produto Elleva (que é um bioestimulador de colágeno), juntamente com as partículas de ácido poli-L-láctico, também apresenta em sua composição a carboximetilcelulose e o manitol não pirogênico, que auxilia no processo de liofilização do produto final.

O mecanismo de ação da neocolagênese consiste na estimulação do fibroblasto devido à resposta inflamatória tecidual causada pelo biopolímero. O polímero é degradado em monômetros de ácido láctico através de uma hidrólise não enzimática e, por fim, é metabolizado em gás carbônico e água. Nesse processo de degradação, são recrutados tanto macrófagos como células multinucleadas, linfócitos e fibroblastos. A resposta, então, é um encapsulamento com delgada formação de colágeno que, ao longo do tempo, vai se organizando para formar o colágeno tipo I2.

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Na escala de evolução, o PLLA para uso estético teve aprovação no final do século 20. De lá para cá, ocorreram evoluções no quesito reconstituição e técnicas de aplicação. Por muitos anos, esse biomaterial apresentou-se em forma de pó liofilizado, inicialmente conhecido por New-fill e depois por Sculptra. O produto é técnico-dependente e exige do profissional conhecimento para efetuar uma perfeita hidratação, realizada com água de injeção. Essa reconstituição demanda tempo de descanso entre 24 e 72 horas, a fim de melhorar o processo de reconstituição e facilitar a técnica de aplicação, evitando possíveis entupimentos de cânulas ou agulhas. Porém, a fim de minimizar essa questão, um novo modo de liofilização foi apresentado: desta vez, floculado. Ele surgiu em 2017 com o Gana V, produto precursor do Elleva e posteriormente lançado no Brasil em 2020 pela empresa Rennova, no intuito de facilitar esse processo de reconstituição (FIGURAS 1 A 3).

Com o avanço tecnológico, esse processo reduziu o tempo de hidratação para uma hora, possibilitando um procedimento mais eficiente. Atualmente, um sistema de agitação do tipo mixer com frequência de 40 Hz diminuiu o tempo de hidratação para 60 segundos. O processo evidencia uma maior facilidade no quesito reconstituição, melhorando a homogeneização da solução e reduzindo o tempo de hidratação3 (FIGURAS 4 E 5).

Muito importante é sempre realizar o processo de reconstituição somente com água de injeção. Toda vez que forem aglutinados sais à solução final, há uma tendência de formação de grumos clusters do polímero com o sal, o que dificulta a aplicação. Caso o profissional opte por adicionar sal anestésico à solução, a sugestão é que a incorporação seja realizada somente no ato de aplicação e, de preferência, diretamente na seringa. A concentração recomendada é de aproximadamente 0,3% de lidocaína com vasoconstritor. Vale ressaltar que a lidocaína apresenta uma potente ação vasodilatadora, assim o vasoconstritor tem uma importante ação na durabilidade da ação anestésica.

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Quanto à ação anestésica, a sugestão é, na preparação do paciente para aplicação do PLLA, fazer um botão anestésico nos pertuitos onde será realizado o procedimento. Há uma novidade no mercado médico-odontológico: a seringa carpule descartável Jetclean, que foi desenvolvida pela empresa ViconMed e que proporciona segurança e proteção tanto ao profissional quanto ao paciente (FIGURA 6).

Dando sequência ao tratamento, realiza-se então a aplicação do bioestimulador. Uma dica clínica é fazer sempre a técnica de retroinjeção no modo espalhamento ou fanning com, no máximo, 0,15 ml a 0,20 ml para diminuir a possibilidade de sobrecorreção e acúmulo de material – evidenciado por possíveis grânulos –, e evitar sempre regiões com musculatura mímica dinâmica, como as orbiculares (FIGURA 7).

Um problema que pode ocorrer de maneira recorrente nessa etapa é o possível entupimento de cânulas 25G, 22G, 21G ou 18G. Para eleger a marca e o calibre da cânula, é preciso considerar como foi realizado, por exemplo, a reconstituição. Ao optar pelo Elleva utilizando o método do mixer em 60 segundos, pode-se trabalhar com a cânula Rennova 25G. Caso a reconstituição seja realizada manualmente em uma hora, é melhor utilizar a cânula Rennova 22G. Isso gera um controle mais efetivo na injeção. É importante ressaltar que, ao comparar cânulas de marcas diferentes do mesmo calibre, tanto a parede interna quanto a abertura para saída de material podem ter grandes diferenças de tamanho, o que facilita ou dificulta muito o procedimento (FIGURA 8).

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Terminado o bioestimulador, realiza-se a laserterapia. A função do laser é biomodular o processo inflamatório que ocorrerá no paciente, tanto pelo trauma da aplicação como pela ação do bioestimulador. Assim, aplicamos 2 J de laser vermelho com 100 mW de potência por região. Logo após o laser vermelho, finaliza-se fazendo uma varredura com fotobiomodulação âmbar com infravermelho, com a finalidade de estimular os ribossomos, que são as organelas responsáveis pela síntese de proteínas nos fibroblastos. Essa aplicação é realizada em cinco minutos, fazendo uma rotação em toda a face1 (FIGURA 9). Após a aplicação nas regiões de escolha, é importante fazer uma vigorosa massagem para homogeneizar o produto. Essa massagem deve ser realizada também pelo paciente por, pelo menos, cinco dias e mais de uma vez ao dia. É de suma importância que ela seja indicada ao paciente e que ele finalize essa etapa do tratamento.

Por fim, o tratamento completo deve contemplar o ciclo da degradação do biomaterial e da formação da neocolagênese. Assim, dependendo do grau de flacidez do paciente, realiza-se duas ou três sessões de estímulos. O intervalo de aplicação entre as sessões deve respeitar aproximadamente 45 dias a 60 dias. Um estudo demonstrou um aumento de 4 mm a 6 mm de espessura na derme4. Diferentes autores na literatura têm evidenciado, com estudos clínicos prospectivos, uma duração média de dois anos nos efeitos de bioestimulação5-6. Essas literaturas corroboram a efetividade do tratamento, que cada vez mais é buscado pelo paciente de Harmonização Orofacial.

Referências
1. Pretel H, Cação I. Harmonização orofacial: toxina botulínica, preenchedores orofaciais e fototerapia (1a ed.). São José dos Pinhais: Editora Plena, 2016. p.188.
2. Silva RMSF, Félix G. Uso do ácido poli-L-láctico como restaurador de volume facial. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica 2013;28(2):223-6.
3. Machado Filho CDAS, Santos TC, Rodrigues APLJ, Cunha MG. Poly-L-lactic acid: a biostimulating agent. Surg Cosmet Dermatol (Impr.) 2013;5(4):345-50.
4. Lowe NJ. Optimizing poly-L-lactic acid use. J Cosmet Laser Ther 2008;10(1):43-6.
5. Fitzgerald R, Vleggaar D. Facial volume restoration of the aging face with poly-l-lactic acid. Dermatol Ther 2011;24(1):2-27.
6. Mazzuco R, Hexsel D. Poly-L-lactic acid for neck and chest rejuvenation. Dermatol Surg 2009;35(8):1228-37.

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Coordenador

Coordenador

Hermes Pretel
Mestre e doutor em Ciências Odontológicas, e professor colaborador do Programa de pós-graduação em Ciências Odontológicas – FOAr/Unesp; Professor e diretor – REO Group; Professor – Nupen; Habilitado pelo Conselho Federal de Odontologia em Laser na Odontologia.
Orcid: 0000-0002-8077-1133.