Novas alternativas para correção do sorriso gengival: uso de biovolume em PMMA

Marcelo Faveri e convidados mostram que a correção do sorriso gengival pode ser associada ao reposicionamento labial com cimento ortopédico à base de PMMA.

A busca pela harmonia do sorriso apresenta uma alta demanda no dia a dia do consultório. O equilíbrio entre a estética branca e a estética rosa é um dos pontos-chave para alcançar a tão desejável harmonia. Sabemos que o planejamento estético sempre é multidisciplinar e que a Periodontia se encarrega mais pontualmente das correções das discrepâncias do tecido gengival. Mas é importante salientar que o diagnóstico e o plano de tratamento corretos são fundamentais e multidisciplinares.

A exposição gengival excessiva é um quadro clínico que pode contribuir para a quebra da simetria entre a relação da proporção dental e a exposição gengival. Sabemos que a exposição da gengiva da maxila acima de 2,5-3 mm durante o ato de sorrir é considerada esteticamente desagradável, sendo classificada como sorriso gengival1.

O sorriso gengival apresenta diferentes fatores etiológicos, como ósseos (crescimento vertical da maxila em excesso), dentais (erupção passiva alterada) e de tecido mole (hipermobilidade do lábio superior devido à hiperatividade muscular). Estes fatores podem ser responsáveis isoladamente ou em conjunto pela desarmonia do sorriso2. O tratamento mais comum desta condição, quando ao menos um dos fatores etiológicos é o dental, é o procedimento de gengivoplastia e osteotomia. A gengivoplastia pode ser feita com incisões em bisel para remover os tecidos moles da superfície vestibular. No entanto, se os níveis ósseos se aproximarem da JCE e/ou possuírem grande espessura, a osteotomia e/ou osteoplastia devem ser realizadas simultaneamente à gengivoplastia. Este procedimento já está bem documentado na literatura, com grande margem de sucesso clínico e estético.

Entretanto, existem situações clínicas em que apenas o aumento da exposição dental não é suficiente para a resolução da desarmonia do sorriso. Nestes casos, algumas alternativas podem ser sugeridas. Uma das condições que pode provocar a desarmonia do sorriso em combinação ao fator dental ou isoladamente é a falta de suporte labial em função de uma depressão acentuada do processo anterior da maxila. Assim, a correção do sorriso gengival pode ser associada ao reposicionamento labial com cimento ortopédico à base de polimetilmetacrilato (PMMA)3. O objetivo desta linha de tratamento é dificultar o deslocamento ascendente do lábio superior, diminuindo sua acomodação nesta depressão durante o sorriso, o que consequentemente melhora a harmonia do mesmo.

O PMMA é um polímero de cadeias cruzadas e desempenha um papel importante como cimento ósseo na Medicina, especialmente na Ortopedia4. Este material possui um bom grau de compatibilidade com o tecido humano e tem sido utilizado em várias especialidades médicas. Autores5 descreveram o acompanhamento longitudinal de quatro anos de tratamento utilizando esta técnica, para correção do posicionamento labial em pacientes com exposição gengival acentuada, e relataram um bom resultado após este tempo de acompanhamento, concluindo que esta pode ser uma alternativa viável no dia a dia clínico, quando bem indicada e executada. Ainda em busca de evidências científicas, um estudo de casos6 avaliou 15 pacientes com acompanhamento médio de 63,1 meses pós-tratamento. A exposição gengival inicial era de aproximadamente 4,5 mm e, após a avaliação final, era de aproximadamente 2,5 mm, contabilizando uma redução média de 2 mm. Os autores concluíram que o enxerto de cimento ósseo, independentemente da sua espessura, contribuiu para a redução de cerca de 33% da exposição gengival.

De forma bem sucinta, a técnica pode ser baseada no uso de cimentos ortopédicos convencionais (sistema pó e líquido) ou mais recentemente customizados via sistema CAD/CAM (denominados biovolumes de PMMA). Em ambos os casos, são importantes exames complementares de diagnóstico, como a tomografia computadorizada, para entender o fator causal e comprovar a indicação da técnica descrita. Desta forma, após o correto diagnóstico e planejamento, um retalho total (técnica open flap) ou técnica de túnel (minimamente invasiva) podem ser executados com a correta preservação do periósteo do retalho, a fim de proporcionar o preenchimento da depressão anterior com PMMA. Após a exposição da área de eleição (depressão do processo anterior da maxila), o cimento ortopédico ou biovolume será posicionado e fixado com parafusos de enxertos intraósseos. Posteriormente à sua correta fixação, o retalho ou incisão via túnel serão suturados de acordo com cada técnica. As FIGURAS 1 A 6 mostram um caso clínico utilizando o PMMA para correção do sorriso gengival.

A técnica de preenchimento da depressão subnasal com PMMA tem a capacidade de proporcionar suporte labial e, consequentemente, diminuir a movimentação do lábio superior, reduzindo a exposição gengival e melhorando a estética do sorriso. Entretanto, vale destacar que ambas as metodologias – sistema convencional e CAD/CAM – necessitam de estudos clínicos randomizados para buscar um melhor entendimento e, assim, garantir uma Odontologia baseada em evidências. Nosso grupo de pesquisa está em busca destas elucidações, sempre respeitando a Biologia e a Ciência.

Referências
1. Guo J, Gong H, Tian W, Tang W, Bai D. Alteration of gingival exposure and its aesthetic eff ect. J Craniofac Surg 2011;22(3):909-13.
2. Wei J, Herrler T, Xu H, Li Q, Dai G. Treatment of gummy smile: nasal septum dysplasia as etiologic factor and therapeutic target. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2015;68(10):1338-43.
3. Naldi LF et al. Use of polymethilmethacrylate for esthetic crown lengthening, associated with lip repositioning: an original method. TeamWork, Chicago 2010;3:27-35.
4. Magnan B, Bondi M, Maluta T, Samaila E, Schirru L, Dall’Oca C. Acrylic bone cement: current concept review. Musculoskelet Surg 2013;97(2):93-100.
5. Torres EM, Naldi LF, Bernades KO, Carvalho AL. Four-year follow-up of a polymethyl methacrylate-based bone cement graft for optimizing esthetics in maxillary anterior implants: a case report. Gen Dent 2017;65(4):48-53.
6. Carvalho AL. Avaliação clínica do uso de enxerto de cimento ósseo para o tratamento do sorriso gengival [tese]. Goiânia: Universidade Federal de Goiás, 2016.

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Autores

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Coordenação:

Marcelo Faveri
Especialista e mestre em Periodontia; Especialista em Implantodontia; Doutor em Microbiologia e Pós-doutor – Instituto Forsyth, Cambridge/EUA.
Orcid: 0000-0002-9830-1391.

Autores convidados:

Patricia Freitas
Especialista, mestra e doutora em Periodontia – Forp/USP; Pósdoutoranda – Universidade de Guarulhos.

Ricardo Kern
Especialista e mestre em Periodontia – Universidade Estadual de Ponta Grossa.