Compreendendo a necrose dos tecidos

Karine Piñera aborda a necrose, suas causas e consequências nos tratamentos envolvendo a Harmonização Orofacial.

A necrose é um dos eventos, mais temidos na Harmonização Orofacial. Conhecer esse processo patológico, sua etiopatogenia, suas variações morfológicas e suas possíveis consequências pode garantir o adequado manejo clínico dessa complicação.

A primeira coisa a reforçar é que se trata de uma complicação e não de uma intercorrência, ou seja, a necrose é uma evolução desfavorável e é diretamente proporcional ao risco do procedimento.

Mas, afinal, o que é necrose?

Necrose é a morte celular patológica, resultado de uma lesão celular irreversível. Ela pode atingir células isoladas, um conjunto de células (tecidos) ou ainda órgãos inteiros. A proporção que a necrose irá atingir está diretamente relacionada à intensidade do fator etiológico e, no caso dos procedimentos estéticos, isso se traduz basicamente no bloqueio rápido e total da oxigenação, ou seja, isquemia. Em caso de hipóxia, isto é, diminuição da oxigenação e, portanto, bloqueio parcial, a necrose torna-se mais improvável (porém não impossível). O uso de preenchedores, particularmente os de constituição física mais densa, apresenta maior risco.

O evento necrótico possui características macroscópicas, visíveis a olho nu, e microscópicas (anatomia morfológica da necrose).

Características macro e microscópicas

Variam conforme o tipo morfológico da necrose, conforme descrito a seguir, mas essencialmente incluem:

1) a diminuição da consistência e elasticidade devido à lise (autólise) dos constituintes celulares; e 2) alterações na coloração e no aspecto geral.

Autólise

A autólise ocorre imediatamente após a interrupção do fluxo sanguíneo e inclui alterações nucleares, citoplasmáticas e no arcabouço celular como um todo, grande parte delas visíveis ao microscópio óptico.

As alterações nucleares são:

picnose – ocorre a redução de volume por contração nuclear e aumento da basofilia por condensação da cromatina;

cariorrexe – ruptura da cromatina e posterior desintegração em grupos amorfos com perda dos limites nucleares;

cariólise – dissolução da cromatina por hidrólise dos ácidos nucleicos.

Entre as alterações citoplasmáticas destaca-se o rompimento da membrana celular com liberação do material intracelular, formando uma massa indistinta eosinofílica amorfa.

É importante entender que esses eventos são instantâneos e irreversíveis, ou seja, não há tempo a perder para restaurar a oxigenação do local. Uma vez iniciado o processo de necrose em uma célula, significa que foi atingido o ponto de não retorno. Nesse momento, o que pode ser feito é intervir imediatamente para diminuir o número de células atingidas, reduzir a área necrótica e, consequentemente, minimizar os danos. Se o fluxo sanguíneo for prontamente restabelecido, poucas células e porções teciduais serão atingidas e, consequentemente, o efeito clínico será mais favorável.

Coloração

Uma das características mais evidentes clinicamente de uma possível necrose tecidual é a alteração na coloração. Ao contrário do que se pensa, a cor dos tecidos necróticos não é única e/ou uniforme, pois varia de acordo com o tipo morfológico.

O espectro de cores indicativo de necrose é:

branco/opaco – traduzido pela palidez ou opacidade da mucosa e da pele, decorrente de eventos isquêmicos;

vermelho escuro/azulado/roxo/negro – escurecimento, em caso de necrose hemorrágica;

amarelo/marrom – típico da supuração, na necrose liquefativa.

Portanto, não são apenas a isquemia visível ou o azulado pós-isquemia que devem preocupar. Qualquer alteração de cor diferente de uma hiperemia (natural ao processo inflamatório) ou de um hematoma/equimose (também natural ao sangramento e ao processo inflamatório) deve preocupar. Nesse contexto, o registro fotográfico prévio (de qualidade e padronizado) auxilia não apenas no planejamento da harmonização, mas também no protocolo de controle de intercorrências, complicações (necrose) e reações adversas.

Tipos morfológicos

A classificação dos tipos morfológicos de necrose varia um pouco de acordo com a referência bibliográfica. Em regra geral, incluem: necrose caseosa, necrose gordurosa, de coagulação e de liquefação. Na Harmonização Orofacial, ganham destaque as duas últimas.

Necrose de coagulação

Ao contrário do que o nome possa induzir, não se trata de formação de coágulos, e sim de um aspecto morfológico da anatomia patológica das células com aparência semelhante ao coágulo, ou seja, amolecido (com consistência tipo gel).

Microscopicamente, observa-se “células fantasmas”, restos do arcabouço celular identificados pelo aspecto amorfo e pela coloração esoinofílica. A maioria dos infartos (do miocárdio ou de qualquer outro tecido) é do tipo coagulativo e provocada por isquemia. A maioria das necroses que podem ocorrer na Harmonização Orofacial é, portanto, infarto (necrose por isquemia).

Necrose de liquefação

Há total lise da área, tornando os tecidos liquefeitos devido à ação de enzimas lisossomais e frequentemente secundárias a infecções bacterianas. Na Odontologia, de maneira geral, os abscessos correspondem à necrose por liquefação.

Possíveis evoluções da necrose

O tecido necrótico comporta-se como um corpo estranho, implicando necessariamente em uma reação inflamatória na tentativa de eliminar a área necrosada.

Essa eliminação pode ocorrer por:

absorção – se a área afetada for mínima, a própria resposta inflamatória irá resultar em fagocitose macrofágica dos tecidos necróticos. É o que ocorre quando o profissional prontamente estabelece a reoxigenação do local;

drenagem – se a área for próxima às vias excretoras ou se ocorrer fistulação;

cicatrização – proliferação fibroblástica e substituição por tecido conjuntivo fibroso (fibrose);

calcificação;

encistamento ou sequestro.

Além dessas, a evolução mais temida da necrose é a gangrena, quando a área já necrótica sofre a influência do ar (ressecamento) ou a infecção bacteriana sobreposta a uma área previamente necrosada.

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Autora

Autora

Karine Piñera
Doutora em Patologia – Medicina/USP; Especialista e mestra em Patologia Bucal – FOB/USP; Especialista em Radiologia Odontológica – APCD/SP; Habilitação em Odontologia Hospitalar – Crosp.
Orcid: 0000-0002-8652-8126.