Fios de polidioxanona (PDO) na flacidez da face: como usar?

Ouso dos fios de sustentação em tratamentos de estética facial e corporal ganhou força no início da década de 2000, com a introdução dos fios permanentes (fio russo farpado, fio búlgaro e fio de ouro). No entanto, os problemas e os efeitos indesejados de curto e longo prazo com a inserção dos fios permanentes desencorajaram os profissionais, levando-os a abandonar essa prática clínica. Em muitos casos, preenchimentos permanentes tornaram-se pesadelos permanentes, tanto para os pacientes quanto para os profissionais.

Na busca por procedimentos mais seguros que sustentem o tecido facial flácido e que, ao mesmo tempo, provoquem efeitos colaterais limitados, surgiu o uso dos fios de sustentação absorvíveis. É importante ressaltar que tais fios não foram desenvolvidos para substituir ou competir com a ritidoplastia, eles complementam a cirurgia plástica ou a substituem somente nos casos em que a intervenção cirúrgica fica impossibilitada pelo estado de saúde geral do paciente.

A polidioxanona (PDO) é uma substância sintética e biodegradável, usada há mais de duas décadas em forma de fios de suturas por cirurgiões urologistas, gastroenterologistas e oftalmologistas, e atualmente é empregada como material para fios de sustentação facial reabsorvíveis.

A própria inserção dos fios de PDO em derme ou subderme causa um trauma localizado durante o percurso da agulha que contém o fio, promovendo separação mecânica dos tecidos locais e lesão aos pequenos vasos sanguíneos. Esse trauma localizado desencadeia um processo inflamatório imediato, seguido por uma eventual produção de tecido reparador fibrocolagenoso. A resposta inflamatória imediata local é proporcional à espessura e ao comprimento do fio inserido e também ao tecido atingido por esse procedimento – e esse constitui o primeiro passo importante na formação da neocolagênese.

A inflamação localizada provoca a hidrólise do fio de PDO, visando à desintegração do corpo estranho, em um processo que se completa depois de sete a nove meses. No lugar do corpo estranho, forma-se um tecido cicatricial composto por fibrina, elastina e colágeno. A duração do efeito benéfico, após a inserção do fio, é estimada entre 18 e 24 meses.

O fio PDO polifilamentado, espiculado ou farpado, além de provocar formação de tecido cicatricial, imobiliza suavemente os finos músculos envolvidos no aparecimento de rugas, através da própria tração física, principalmente na região ao redor dos olhos, os populares “pés de galinha”.

Entretanto, há que se ter cuidado com o plano correto de inserção dos fios de PDO. O fio espiculado, se inserido no meio de tecido gorduroso (SMAS), não fará o efeito de tracionar a área de pele a ser tratada, porque o próprio tecido adiposo de constituição mole não lhe dará qualquer apoio ou sustentação. A ação inflamatória gerada pelo fio de PDO dissolverá o tecido adiposo em volta dele, prejudicando mais ainda a região e comprometendo o objetivo inicial do tratamento.

Quais os objetivos de utilizar os fios de PDO
• Inserir múltiplas agulhas terapêuticas com o fio de PDO absorvível na região da face.
• Provocar uma reação inflamatória tecidual limitada.
• Estimular a produção tecidual de colágeno.
• Permitir a permanência temporária do material absorvível.
• Obter um efeito não cirúrgico de redução de flacidez da pele facial.

Vantagens da utilização dos fios de PDO
• Consiste em um procedimento minimamente invasivo.
• Promove reação inflamatória localizada e programada.
• Promove a redução quase que imediata das rugas finas (entre 10 e 15 dias após a inserção dos fios, aproximadamente).
• Estimula a produção de colágeno endógeno a partir da segunda semana após a inserção.
• A mínima permanência do fio (de seis a oito meses) não causa efeitos irreversíveis.
• Requer mínimo tempo de recuperação em casa.
• O procedimento é considerado relativamente seguro.
• Não deixa cicatrizes visíveis.
• Não requer preparos especiais.
• Pode ser aplicado em ambiente ambulatorial (consultório).
• Pode ser usado com segurança em todos os fototipos de pele.
• O veículo do fio (a agulha) pode ser utilizado também para o drug-delivery (administrar mesclas com ácido hialurônico sem reticulação e/ou sais minerais e vitaminas, promovendo hidratação da pele de dentro para fora).
• A aplicação de fios de PDO absorvíveis pode ser complementada por procedimentos que a antecedem, como:
– Tratamento com laser CO2 fracionado (de 30 a 45 dias de antecedência). O tratamento com laserpode ser reassumido seis semanas após a inserção dos fios.
– HIFU (ultrassom microfocado), RFM/RFB (radiofrequência média ou baixa): de 45 a 60 dias de antecedência.
– HIFU, RFM/RFB em áreas preenchidas por fios: de 45 a 60 dias ou mais pós-operatório.
– Luz intensa pulsada (duas semanas de antecedência).
– Toxina botulínica (duas semanas de antecedência).
• Existe uma vantagem ao promover a aplicação de toxina botulínica antes da inserção dos fios: o colágeno que se forma durante o tempo de relaxamento muscular fica mais uniforme e mais homogêneo. Um procedimento complementa o outro. Preenchimentos podem ser aplicados entre três e cinco semanas depois da inserção dos fios.

Desvantagens do uso dos fios de PDO
• Relativamente caro, proporcional ao número e aos tipos de fio inseridos.
• O fio espiculado/farpado não deve ser usado em peles com flacidez acentuada (escala
de Glogau 3-4).
• Pacientes obesos não vão sentir muita diferença entre pré e pós-terapia.
• Por ser um procedimento sutil, ele não vai resolver todos os problemas de flacidez ou envelhecimento cutâneo.
• Pele muito “judiada” ou dura não reage bem ao procedimento.

Tipos de fio
• Existem alguns tipos de fio disponíveis para uso em face, com diferentes apresentações:
A. Fio liso (dobrado em “V”);
B. Fio em “parafuso” ou em “espiral” (dobrado em “V”).
C. Fios espiculados/farpados (ancorados), que vêm em duas apresentações:
– Fio uni ou bidirecional temporário – em que a própria direção das espículas ou farpas imobiliza ou ancora o fio entre os tecidos (Lift Line, Miracu, i-Thread etc.), fio unidirecional e bidirecional PDO.
– Fio unidirecional, ancorado, temporário (ácido polilático), fixo num ponto inicial ou no meio do seu percurso pela própria inserção do fio (Silhouette Soft).

Fatores determinantes na escolha dos fios
• Qual região do rosto?
• Qual é a espessura da pele a ser tratada?
• Qual é o grau de flacidez da área a ser tratada (Escala Glogau)?
• Qual é o grau de “enrugamento” da pele (Escala Fitszpatrick)?
• A pele a ser tratada está bem hidratada?
• Quais as estruturas vizinhas essenciais?
• As regiões do rosto onde a pele é mais fina exigem o uso de fios proporcionalmente mais finos e mais curtos. As regiões do rosto onde a pele está mais espessa exigem fios mais espessos e mais compridos. Por outro lado, os fios de PDO lisos são muito úteis em firmar a pele. Inseridos separadamente, em paralelo ou em crosshatch, hashtag ou “malha”, estimulam a produção de colágeno dérmico, firmando melhor a flacidez tecidual, além de estimular a hidratação da área tratada.
• A flacidez facial, quando envolve os músculos, justifica o uso dos fios espiculados/farpados para ancorar os tecidos. Pela espessura do fio, a inserção dele deve ser profunda, subcutânea. Isso envolve uma boa noção de anatomia para evitar efeitos indesejados desnecessários, que incluem:
– Pinçamento;
– Inserção no plano errado;
– Lesão do nervo sensorial ou motor;
– Lesão da glândula parótida;
– Ondulações da pele em rostos com pouco forro lipídico;
– Assimetria;
– Sangramento/hematoma.

Indicações dos fios de PDO espiculados/farpados
• Flacidez leve ou média do rosto (escala de Glogau 1-2 em casos selecionados Glogau 3).
• Tratamento de bolsas mandibulares.
• Redução de flacidez e pregas do pescoço.
• Tratamento de sulco nasogeniano, linhas de marionete e flacidez das sobrancelhas.
• Tratamento de assimetria facial.
• Pacientes portadores de doenças que excluam a opção cirúrgica.
• Pacientes fumantes, com a cicatrização da pele comprometida.
• Pacientes portadores de diabetes com restrição a tratamentos invasivos. Por ser um procedimento considerado minimamente invasivo, o paciente não corre risco maior de isquemia ou formação de úlcera pós-procedimental.

Indicações dos fios de PDO lisos
• Flacidez leve a avançada do rosto (Glogau 1-4).
• Pele com aspecto “crepom”.
• Flacidez das bolsas infraorbitárias e rugas periorbitárias.
• Melhoramento do sulco nasogeniano, rugas frontais e dorso nasal.
• Redução de flacidez e pregas do pescoço.
• Tratamento de linha de marionete, flacidez das sobrancelhas e contorno dos lábios.
• Melhoramento de textura e luminosidade da pele.
• Pacientes portadores de doenças que excluam a opção cirúrgica.
• Pacientes fumantes, com a cicatrização da pele comprometida.
• Pacientes portadores de diabetes.
• Os fios espiculados ou farpados, quando utilizados de maneira solitária, apenas ajudam a distribuir melhor o tecido da pele, mas não resolvem o problema de flacidez generalizada do rosto. Para obter melhor distribuição do tecido e neocolagênese notável, os fios espiculados devem ser inseridos em grupos de dois ou mais fios e/ou com apoio de fios lisos em malha. O fio liso pode ser inserido por cima do fio espiculado ou farpado no mesmo procedimento.

Contraindicações ao uso dos fios de PDO
• Discrasias sanguíneas (anemia, coagulopatias etc).
• Tratamentos que comprometam a coagulação sanguínea (uso habitual de AAS, por exemplo).
• Uso habitual de anti-inflamatório do grupo ibuprofeno (porque acelera a absorção do fio).
• Lipoatrofi a facial.
• Hipotonicidade cutânea.
• Esclerodermia.
• Dermatomiosite.
• Cutis laxa (doença do tecido conjuntivo).
• Doenças/infecções agudas ou crônicas da pele.
• Doenças autoimunes.
• Cicatrizes no rosto.
• Gravidez.
• Epilepsia.
• Predisposição de formar queloides ou hipertrofia cicatricial.
• Pacientes portadores de hepatite B e C e HIV.
• Pacientes obesos (pequeno benefício aparente).
• A escolha objetiva do paciente certo para se submeter a esse procedimento (triagem) evita muitas dores de cabeça tanto para o paciente quanto para o profissional, uma vez que as expectativas do paciente nem sempre coincidem com o resultado final. Em casos bem selecionados, a inserção dos fios farpados/espiculados, inseridos em um plano correto, ajuda a erguer sutilmente a pele.
• A intenção de inserir fios absorvíveis espiculados não deve ser de esticar a pele, porque eles só servem para distribuir melhor a flacidez para outras áreas do rosto. A maioria das tentativas ambiciosas de esticar a pele acima do seu limite natural termina em procedimentos malsucedidos.

O procedimento clínico
Os métodos de inserção dos fios variam de um profissional para outro e dependem:
• Da preferência pessoal do profissional;
• Da flacidez da pele e dos músculos;
• Da idade e do estado de saúde geral do paciente;
• De quais áreas estão mais necessitadas;
• Do número de fios disponíveis para se obter o resultado desejado;
• Do custo total do procedimento. O número de fios usados em uma sessão varia entre 4 e 120, e a duração do procedimento é de 30 a 60 minutos, aproximadamente.

Precauções clínicas
• Escolher bem o paciente e a área a ser tratada.
• Escolher e identificar o plano tecidual.
• Conhecer os limites do procedimento.
• Conhecer bem as técnicas de inserção dos fios.
• Conhecer bem a anatomia e a fisiologia cutânea e muscular da face antes de começar a aplicar os fios.
• Explicar detalhadamente para o paciente o procedimento e as suas limitações.
• Evitar aplicar os fios próximos às estruturas importantes, como olhos, canal lacrimal, nervos motores, nervos sensoriais, vasos importantes, laringe, glândula parótida e tireoide.
• Conhecer os efeitos imediatos, os efeitos tardios e os tratamentos posteriores ao procedimento.
• Receitar tratamento anti-herpético, por precaução, em casos de episódios de herpes labial.
• Alguns profissionais associam a inserção dos fios com os pontos principais de acupuntura. Nesse caso, as agulhas são deixadas por baixo da pele por dois a três minutos, ou por mais tempo. A permanência das agulhas no tecido subcutâneo por tempo mais prolongado serve para:
– Obter efeito de acupuntura;
– Reduzir o sangramento;
– Evitar a confusão do profissional na ordem de aplicar, em casos de dezenas de fios;
– Administrar mesclas de produtos em associação com os fios.
• O preparo do paciente se inicia quatro dias antes do procedimento, pois o paciente deve evitar:
– Bebidas alcoólicas;
– Tomar vitaminas C e E (as quais reduzem a coagulação sanguínea);
– Comer alho ou tomar ginkgo biloba (podem provocar inflamação excessiva);
– Tomar AAS e ibuprofeno (se o paciente utilizar anticoagulantes regularmente, ele não deve interromper o tratamento, mas precisa ser avisado a respeito da formação eventual de hematomas);
– Cremes que contenham qualquer tipo de ácido em sua composição; – Outros procedimentos relacionados ao rejuvenescimento da pele do rosto.
• Em caso de possível infecção herpética, começar tratamento profilático com os antivirais por via oral.

Exames pré-operatórios (opcional, com quatro dias de antecedência)
• Hemograma completo.
• Coagulograma.
• Glicose em jejum.

Tratamento imediato pós-procedimento
• Assepsia.
• Compressas frias (com intuito de controlar o sangramento e/ou a formação de hematoma).
• Alguns profissionais receitam, no sentido profilático, antibiótico de largo espectro, por via oral.

Efeitos pós-operatórios imediatos
• Dor.
• Eritema.
• Edema.
• Hematoma.
• Sensação de “pele repuxada”.

Instruções pós-operatórias ao paciente
• Evitar o uso de cremes que contenham ácidos, durante duas a três semanas, no mínimo.
• Evitar qualquer procedimento de rejuvenescimento facial durante o período de três a quatro semanas. • Evitar procedimentos fototerapêuticos durante o período de seis a oito semanas, ou mais.

Cuidados em casa (homecare)
O paciente deve evitar:
• Contato direto com a luz solar nos primeiros dias;
• Tomar ibuprofeno (acelera a absorção do fio);
• Tomar banhos muito quentes nos primeiros dias;
• Massagear o rosto durante as primeiras três semanas pós-procedimento;
• Ingerir bebidas alcoólicas durante os primeiros sete a dez dias;
• Tomar vitaminas C e E durante os primeiros sete a dez dias (reduzem a coagulação sanguínea);
• Comer alho ou ingerir ginkgo biloba nos primeiros sete a dez dias;
• Participar de atividades esportivas durante os primeiros sete a dez dias;
• Abrir excessivamente a boca durante os primeiros sete a dez dias;
• Procedimentos odontológicos (intrabucais) na primeira semana após o procedimento;
• Nos primeiros dias após o procedimento, o paciente deve dormir em posição semissentado ou com a cabeça erguida, para reduzir o edema.
• O paciente deve aplicar:
– Compressas frias regularmente, de quatro em quatro horas, no primeiro dia após o procedimento;
– Protetor solar FPS 99, durante o dia, de três em três horas;
– Hirudoid ou extrato de arnica em gel, em caso de hematoma, de oito em oito horas.

Efeitos adversos
• Hematoma.
• Dor ao palpar.
• Prurido.
• Infecção.
• Granuloma, em caso de inserção muito superficial do fio.
• Extrusão do fio, em caso de inserção muito superficial do fio ou deixada a ponta.
• Marcas de agulha na pele (mais com fio Silhouette).
• Assimetria facial contralateral.
• Efeito de pele ondulada.
• Perda de sensibilidade na área tratada. Apesar do grande entusiasmo inicial sobre o uso dos fios PDO no tratamento de flacidez tecidual da face, os profissionais mais experientes abordam a inserção dos fios absorvíveis farpados/espiculados com certa apreensão e cautela, devido ao número crescente de casos de efeitos indesejados.

Convidado

Edward John Kusztra

Médico esteticista e cirurgião plástico, nascido na Polônia e naturalizado canadense. Autor do livro “Rejuvenescimento Facial – não cirúrgico – básico”.